保基金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”，每一分都关乎民生福祉与医保制度可持续发展。为充分发挥案件的警示、教育和引导作用，持续保持基金监管高压态势，营造维护医保基金安全人人有责的良好社会氛围，现曝光3起个人违规报销医保基金典型案例，以案为鉴敲响警钟！

案例一：参保人杨某某违规使用基金案

南涧县医保部门依托数据分析发现参保人杨某某违规报销医保基金疑点线索，立即启动调查核查。经查，参保人杨某某于2023年9月26日发生交通事故受伤，事故认定对方当事人负全责，医疗费用应由对方当事人支付，不属于医保基金支付范围。在住院治疗过程中，故意隐瞒受伤事实，违规报销医保基金12094.52元。南涧县医保部门做出如下处理：1.责令杨某某退回违规报销的医保基金12094.52元；2.移送南涧县公安机关进一步侦办。目前当事人已将违规报销的医保基金全额退回。

案例二：参保人李某某违规使用基金案

南涧县医保部门依托数据分析和南涧县人民法院告知函后核查发现，参保人李某某于2024年2月23日发生交通事故受伤，在住院治疗过程中，故意隐瞒受伤事实，违规报销医保基金46104.18元，按照法院判决，李某某承担70%的责任，应报销的金额为32272.92元。因李某某隐瞒交通事故受伤的事实，导致多报销医保基金13831.26元。南涧县医保部门做出如下处理：1.责令李某某退回违规报销的医保基金13831.26元；2.移送南涧县公安机关进一步侦办。目前当事人已将违规报销的医保基金全额退回。

案例三：参保人周某某违规使用基金案

南涧县医保部门依托数据分析发现参保人周某某违规报销医保基金疑点线索，立即启动调查核查。经查，参保人周某某于2025年1月21日发生交通事故受伤，在住院治疗过程中，故意隐瞒受伤事实，违规报销医保基金41217.79元，按照道路交通事故责任认定，周某某承担50%的责任，应报销的金额为20608.89元，因周某某隐瞒交通事故受伤的事实，导致多报销医保基金20608.90元。南涧县医保部门做出如下处理：1.责令周某某退回违规报销的医保基金20608.90元；2.移送南涧县公安机关进一步侦办。目前当事人已将违规报销的医保基金全额退回。

加强医保基金监管，从严查处违法违规使用医保基金和欺诈骗保行为是各级医保监管部门的职责使命。每一位参保人都应坚守诚信，自觉承担医保基金自我管理主体责任，共同维护医保基金安全。

南涧彝族自治县医疗保障局

2025年9月13日

来源：微南涧