荆州市违法违规使用医保基金典型案例

案例1：荆州区康安堂大药房店销售回流药案

2025年5月30日，荆州区医保部门根据药品追溯码数据筛查时发现，荆州市康安堂大药房店存在药品追溯码医保重复结算情况。如2025年1月5日销售的吲哚布芬片存在药品追溯码重复使用医保支付记录。经查，该药店将参保人从其他机构购买的医保药品回收并再次销售，涉嫌违规使用医保基金1238元。荆州区医保部门已依法依规中止荆州市康安堂大药房店医保协议3个月，并解除其“双通道”及“单独支付”药品资格，追回违规医保基金1238元，行政处罚2476元。

案例2：沙市区文化宫社区卫生服务站涉嫌欺诈骗保案

2025年5月，沙市区医保部门在开展违法违规使用医保基金问题核查中发现，沙市区文化宫社区卫生服务站在2024年12月涉嫌虚记推拿项目、虚记穴位贴敷治疗和贴敷疗法骗取医保基金89304.7元，实际上传医保结算数据与该站实际操作计数存在较大差距。沙市区医保部门追回违规使用基金89304.7元。2025年6月5日，将沙市区文化宫社区卫生服务站线索移交沙市区公安机关查处。

案例3：江陵县参保人李某涉嫌欺诈骗保案

2025年10月11日，江陵县医保部门收到欺诈骗保线索，经核实，李某2024年3月27日在工作期间受伤，有意隐瞒真实受伤原因，称自己于2024年3月27日在楼梯间陪小孩玩耍不慎摔伤，其住院期间产生的医疗费用纳入意外伤害报销范围，医疗总费用24126.48元，基本医疗保险报销9397.6元。李某于2025年10月15日将9398元退还至江陵县医保基金账户，目前已移送至公安机关立案处理。

案例4：公安县参保人廖某涉嫌欺诈骗保案

2025年8月，公安县医保部门在核查大数据筛查的疑点线索时发现，公安县参保人廖某于2023年11月因交通事故受伤住院，申报了意外伤害并通过医保报销，公安县医保部门经初步核实后，立即将相关线索移送至公安县公安机关。经公安机关调查，参保人廖某于2023年11月21日发生交通事故，本人不承担责任，其通过隐瞒事实真相、虚构受伤经过将理应由第三方支付的医疗费用纳入了医保报销，涉嫌骗取医保基金13674.41元。2025年9月，公安县医保部门向公安机关致函，请求公安机关协助追回医保基金。廖某退回了被骗取的医保基金13674.41元，同时公安机关以涉嫌诈骗罪对廖某立案调查，目前案件正在进一步办理中。

守护医保基金安全，需要各方协同发力。参保人应珍惜医保待遇，杜绝骗保念头；医疗机构要严格规范诊疗，守住基金安全底线；医保部门将持续强化监管手段，畅通举报渠道，织密基金监管“防护网”。唯有全社会共同参与、共同监督，才能确保医保基金用在刀刃上，切实保障全体参保人的医保权益。

荆州市医疗保障咨询电话:

市本级: 0716-8255304

沙市区: 0716-4099149

松滋市: 0716-6225789

石首市: 0716-7298237

洪湖市: 0716-2216802

荆州区: 0716-8082889

江陵县: 0716-4730112

公安县: 0716-5228198

监利市: 0716-3300855

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