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梅州市医疗保障局

发布4起

违法违规使用医保基金

典型案例

案例一

梅州市康之家康复护理中心虚构项目、伪造文书骗取医保基金案

根据日常核查线索，经梅江区医保局立案调查，发现梅州市康之家康复护理中心存在虚构医药服务项目、伪造医学文书等骗取医保基金行为。梅江区医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》相关规定，责令其改正违法行为、全额退回违规使用的医保基金4048元，处行政罚款12144元，并暂停康复医学科涉及医保基金使用的医药服务。同时，相关线索移送公安部门、卫健部门作进一步处理。

案例二

五华县戴某某冒用他人医保凭证骗取医保基金案

根据日常检查线索，经五华县医保局立案调查，发现当地某定点医疗机构收款室工作人员戴某某，存在冒用他人医保凭证就医购药骗取医保基金行为。五华县医保局依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令戴某某立即停止违法违规行为，全额退回骗取的医保基金189538.78元。同时，案件移送公安机关作进一步处理。

案例三

梅县区民意大药房水车分店违反医保服务协议案

根据日常巡查线索，经梅县区医保部门核查，发现梅县区民意大药房水车分店存在将不符合医保范围支付范围的费用纳入医保支付的行为，造成医保基金损失。梅县区医保部门依据《梅州市基本医疗保险定点零售药店医疗服务协议书》相关规定，责令其改正违法行为、全额退回违规损失的医保基金，暂停医保结算服务一个月。

案例四

兴宁市御康大药房违规进行医保结算造成医保基金损失案

根据上级移交疑点线索，兴宁市医保部门经核查发现，兴宁市御康大药房存在非法购进药械，违规进行医保结算的违规行为。兴宁市医保部门依据《梅州市定点零售药店医疗保障服务协议书》等规定，责令其全额退回违规结算医保基金144元，解除医保定点服务协议。同时，相关问题线索移交当地市场监管部门。当地市场监管部门经调查，依法没收该药店违法所得1925.5元、处行政罚款10000元。

来源：梅州医保微信公众号