来源：滚动播报

（来源：新华日报）

□ 本报记者 王甜 蒋明睿

南京市建邺区南湖社区卫生服务中心等6家单位，近日通过2025年度省级基层慢病筛防中心验收。我省已连续两年将“新增50个基层慢病筛防中心”纳入省政府民生实事。记者了解到，目前江苏已建成120家省级基层慢病筛防中心。

为解决慢病患者“多头跑、流程繁”的就医痛点，江苏各级医疗机构不断创新慢病管理模式，通过打破科室壁垒、构建联动网络、优化服务链条，为患者提供更适配的服务，推动慢病管理从“碎片化”“粗放化”向“全周期”“精准化”转变。

慢病管理告别“多头跑”

“今天血糖有点高，怎么办？”11日下午，省中医院互联网医院慢病管理中心后台，管理师顾玉华收到患者曹女士的咨询，由于她是神经内科专业出身，便立即转请擅长糖尿病管理的同事王娟跟进反馈。

随时调动多科资源，提供个性化服务，是省中医院成立慢病管理中心的初衷之一。该院互联网医院办公室副主任孙赟介绍，传统慢病管理以科室为单位，患者常常要在不同科室就诊，缺乏统一管理。“慢病患者需要的不是一次性诊疗，而是覆盖‘防、筛、诊、治、管、康’全周期服务。”孙赟表示，不同慢病患者需求也有不同，决定了慢病管理必须精准化、个性化。

今年9月，省中医院互联网医院慢病管理中心正式组建，从内分泌科、心血管科、神经内科等慢病患者集中的科室抽调护理骨干，同步打造管理系统，实现患者集中管理。

这样的集中服务模式，在基层医疗机构同样落地见效。“以前看病楼上楼下跑，挂号、检查、取药要换好几个窗口，现在一层楼就能全搞定！”南京市雨花台区板桥街道居民林爷爷患“三高”多年，如今每月定期到板桥社区卫生服务中心慢病筛防中心随诊。谈起这里的服务，他竖起了大拇指。

去年，板桥社区卫生服务中心正式筹建基层慢病筛防中心，并于近日通过省级验收。记者在现场看到，这里的候诊区、患教区、并发症筛查室、慢病门诊等功能区域布局清晰。“通过整合服务流程，引入信息化管理系统，居民单次慢病管理服务平均时长从半天压缩至1小时内。”慢病筛防中心负责人顾孝华介绍，全程不出一个区域、不走回头路，实现服务“一站搞定”。

分级诊疗上下联动让服务更精准

“要不是村卫生室有心电图机，我现在还不知道自己有心脏病。”从泰州人民医院出院时，高港区白马镇居民郑阿姨庆幸地说。这场被及时化解的健康危机，正是“协同创新先行试验区（江苏泰州方案）”项目建设成果的缩影。

在泰州，一张覆盖市、县、乡、村的智慧慢病防治网已悄然织就。

为确保基层服务“有质量、能落地”，项目团队开展基层慢病管理培训，并对卫生室平台设备进行点对点操作培训。同时，团队构建的区域心电审核平台，日均集中审阅心电图50份以上，异常案例能在最短时间内得到专家确诊。

“我们已与上级医院建立紧密协同联动。”板桥社区卫生服务中心主任钟信斌介绍，该中心与雨花医院、南京市第一医院等多家上级医院建立绿色双向转诊通道，在专家号源、住院床位和预约检查等方面预留充足资源，优先保障慢病患者转诊需要。同时，还邀请上级医院专家加入家庭医生服务团队，提升中心慢病筛防水平。

在孙赟看来，三甲医院与基层医疗机构的慢病管理，绝不是简单的竞争或重复，而是分工协作、优势互补、错位发展的关系。大型三甲医院的目的不在于管理所有慢病患者，而要聚焦病情控制不佳、出现严重并发症、多病共存且治疗矛盾的复杂型、难治型慢病患者。

“我们最希望成为区域‘技术高地’和‘能力中心’。”孙赟说，省中医院的目标是打造一个可复制的“互联网+中医药”慢病管理新模式，这个模式包含了标准路径、技术平台、管理工具和协作机制，最终通过医联体赋能给基层，提升整个区域的慢病防治水平，从而实现与基层的协同共赢，而非替代。

数字化技术加持让管理更高效

在板桥社区卫生服务中心，其慢病筛防信息管理系统与区级平台实现数据互通，中心利用该系统对高危人群实施动态管理和风险分层，对患者健康数据进行全周期追踪与动态分析，将筛查、随访、干预信息实时回传至区级慢病管理平台，确保“每名患者可追踪、每条数据可验证”。医生还能实时调取患者历史就诊记录，系统自动捕获血压血糖异常、随访超期等风险信号，并即时生成个性化随访计划和检验检查安排。此外，系统还支持一键生成多维报表，为医生提供全面的患者健康管理信息。

依托“协同创新先行试验区（江苏泰州方案）”项目，泰州在省内率先开展基层65岁以上老年人全流程无纸化体检工作，所有体检数据实时上传管理平台。同时，借助数字化平台、可穿戴设备、智能终端等手段，居民居家即可自我监测，数据可实时上传与智能分析。

考虑到患者多为中老年人，省中医院的管理系统搭载视觉大模型，患者只需发布自己的慢病数据照片，系统即可自动识别数据录入，一旦发现数据异常，会在系统中形成预警信息。孙赟解释说，慢病管理师与患者的每一次互动，都在产生结构化、贴有医学标签的真实世界数据。这些数据，正是医院即将上线的医疗垂直领域大模型最宝贵的“燃料”。该院正与多家科技公司合作，打造垂直模型，后续这个模型将嵌入互联网医院中。患者一旦提问，大模型可充分调用患者院内就诊、用药信息，进行综合研判和精准解读，将医护人员从繁琐重复的工作中解放出来。

“这并不是慢病管理的终点。”孙赟说，依托互联网医院中复诊、药品配送等诸多功能，AI上线后，将打通互联网医院平台内所有服务。当AI识别到患者需要复诊时，可智能推荐并一键预约医生；需要药品时，可联动处方流转系统建议续方并配送，实现“监测—预警—咨询—诊疗—配送”自动化闭环。

各地探索出的慢病管理模式，正持续赋能区域医疗，让健康守护更有温度、更见实效。