为深入推进医保基金管理突出问题专项整治工作落实见效，全面筑牢医保基金安全防线，持续加大社会监督力度，营造全社会共同参与、共同维护医保基金安全的浓厚氛围，库伦旗医疗保障局现面向社会各界和广大群众，公开征集医保基金管理突出问题线索。

一、征集线索内容

(一)定点医疗机构

1.通过车接车送，提供免费吃喝、免费体检，赠送礼品、返还现金等方式，诱导参保人虚假住院骗取医保基金。

2.通过给予人头费、奖励提成等方式，拉拢参保人虚假住院骗取医保基金。

3.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药等套取医保基金。

4.与养老、康复、护理机构等勾结，诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗取医保基金。

5.聚敛参保人医保卡空刷套刷等方式骗取医保基金。

6.雇用无资质人员冒名违法开展诊疗活动骗取医保基金。

7.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料骗取医保基金。

8.违反诊疗，规范过度诊疗、过度检查检验、重复收费、分解收费、超标准收费、超医保限定支付范围、超量开药或者提供其他不必要的医药服务。

9.串换医疗项目或药品耗材等违法违规使用医保基金问题。

10.分解住院、挂床住院、虚构医药服务项目。

11.未严格执行实名制就医和购药管理规定，造成医保基金重大损失。

12.将不属于医保基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算。

13.不参加集采、中选产品未进院、同通用名集采非中选药品价格偏高等“采高不采低”问题。

14.其他欺诈骗取医保基金和违规使用医保基金行为。

(二)定点零售药店

1.通过私自印刷定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章等方式伪造药品处方骗取医保基金。

2.与医药企业勾结伪造药品处方骗取医保基金。

3.通过互联网医院，借助人工智能自动生成虚假处方骗取医保基金。

4.聚敛参保人医保卡，通过空刷套刷等方式骗取医保基金。

5.将食品、保健品、日用品、化妆品等串换为药品骗取医保基金。

6.组织本单位员工空刷套刷医保凭证骗取医保基金。

7.组织前往其他单位、企业，诱导员工虚假购药骗取医保基金。

8.诱导或协助参保人购药后倒卖“回流药”骗取医保基金。

9.通过非法渠道采购“回流药”二次销售。

10.未按要求上传、采集药品、医用耗材追溯码。

11.诱导或协助他人冒名购药、超量购药。

12.未严格执行实名制购药管理规定，造成医保基金重大损失、存在重大风险隐患或造成严重后果。

13.为非定点医药机构进行医保费用结算。

14.其他欺诈骗取医保基金和违规使用医保基金行为。

(三)职业骗保人

1.“黑中介”拉拢、诱导参保人虚假住院骗取医保基金。

2.药贩子、卡贩子、职业开药人倒卖”回流药”骗取医保基金。

3.组织或参与空刷套刷医保基金，或骗取生育保险待遇等。

4.组织或参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料骗取医保基金。

5.协助非参保人骗取医保待遇资格。

6.其他欺诈骗取医保基金和违规使用医保基金行为。

(四)医保经办机构

1.在办理参保业务工作中，违规为尚在医保待遇等待期的人员办理医保待遇。

2.在办理困难群众医疗救助、门诊慢特病认定、医疗费用手工报销、医保关系转移接续、异地就医备案等业务工作中，不按规定条件、程序、时限办理，对符合条件的群众故意拖延、推诿刁难。

3.在医保定点资格准入认定工作中，不认真审核申报资料，将不符合医保定点条件的纳入定点范围。

4.履行经办机构审核检查责任不到位，对智能监管系统提示的重大疑点问题审核核查不严，对参保人员手工报销医疗费用审核不严，对应当由医保行政部门处理的问题线索未及时移交等问题。

5.在医保基金结算清算、资金拨付等工作中审核不严。

6.对协议履行情况管理不严，对该中止或解除医保协议的定点医药机构不依法依规处理。

7.医保经办机构业务、财务、安全和风险管理制度不健全，内控流程存在重大漏洞，导致医保基金存在重大安全隐患问题。

8.无正当理由克扣、拖欠定点医药机构医保资金。

库伦旗医疗保障局

2026年3月27日