“请调出贵单位2024年的门诊报销单……”近日，湖南省新田县纪委监委联合县医疗保障局采取“四不两直”的方式，对定点医疗机构的医保基金使用情况进行突击检查。

医保基金是老百姓的“看病钱”“救命钱”，其安全与否关系到广大人民群众的切身利益。为此，新田县创新建立“一模型两监控三类型”的大数据监管框架体系，充分运用大数据技术赋能医保基金监管。

一个模型，开展“智慧监管”。通过整合医保结算数据、医疗机构诊疗数据、药品和耗材进销存数据等多源数据，搭建异地就医监管模型。针对住院形成了涉及重复用药，超频次，分解收费，超范围用药等6428条的规则库，门诊统筹上线规则14902条，双通道监管上线规则272条。通过构建就医行为分析模型，精准识别出异常就医行为。

两头监控，强化“过程监管”。一方面强化对诊疗合理性规则监控。严格审核医疗机构上传的诊疗项目、药品和耗材是否与医保目录精准匹配，防止串换项目、过度医疗和不合理诊疗行为的发生。一旦发现医疗机构的诊疗行为不符合规则，系统将自动预警，医保部门随即介入调查核实。另一方面强化对欺诈骗保疑点案例预警的数据研判监控。通过对海量医保数据的挖掘和分析，梳理各类欺诈骗保的疑点特征和行为模式，如虚假住院、冒名顶替就医、伪造医疗票据等。当系统监测到符合疑点特征的数据时，会立即生成预警信息，工作人员再进行调查研判。今年以来，共发现并纠正了20多起不合理诊疗行为，有效规范了医疗机构的诊疗服务，维护了医保基金的安全。

三种类型，细化“分类监管”。住院方面，重点监控患者身份信息、住院费用明细、检查费用项目是否真实发生、收费标准是否合规、是否存在分解收费等问题，利用大数据分析住院行为的合理性，有效遏制了虚假住院、挂床住院等违规行为的发生。门诊统筹方面。聚焦门诊就诊频次、费用额度、诊疗项目合理性等指标。避免过度开药、开具与病情无关的药品以及不合理的诊疗项目收费等问题。特殊门诊方面，着重对特殊门诊资格认定、诊疗方案执行、药品和诊疗项目使用等方面进行监管，防止超范围使用特殊门诊待遇。

通过“大数据”赋能，有效提升了监管效率和精准度。今年来，该县门诊和住院大数据预警问题8509个，门诊预警金额70.81万元，住院预警金额114.9万元。同时，下发数据要求医药机构全面开展违规使用医保基金自查自纠，1至4月份，该县定点医药机构自查自纠主动退回违规基金43.48万元。通过大数据指引，该县在4月份开展医疗机构不良诊疗行为专项整治，共查处16家医疗机构，追回医保基金1.16万元，协议处理16家医疗机构。(何星辉 殷娜)