为规范统一全省

基本医保基金即时结算流程

云南省医疗保障局办公室印发

《云南省基本医保基金

即时结算经办规程（试行）》

明确业务流程、风险管理等内容

详情如下↓

云南省基本医保基金

即时结算经办规程（试行）

为贯彻落实《国家医疗保障局办公室关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》（医保办发〔2025〕1号）、《国家医疗保障局办公室关于印发〈基本医保基金即时结算经办规程（试行）〉的通知》（医保办发〔2025〕13号）和《云南省医疗保障局办公室关于推进基本医保基金即时结算改革的通知》（云医保办〔2025〕17号）要求，规范统一全省基本医保基金即时结算流程，制定本规程。

第一章 总 则

第一条基本医保基金即时结算（以下简称“即时结算”）是指按照基本医保基金预算管理和医疗费用结算管理的相关要求，通过压缩结算时间、提高拨付频次、按月预拨等创新路径，向定点医药机构拨付医保资金的结算方式。

第二条本规程适用于各级医保部门通过不同路径与定点医药机构开展的即时结算工作。

第三条本规程中的基本医保基金，包括职工基本医保基金（含基本统筹基金和基本个人账户基金）和城乡居民基本医保基金。

第四条充分考虑定点医药机构需求和现状，依申请将符合条件的定点医药机构纳入即时结算范围，实行动态管理。

第五条参保人在符合条件的定点医药机构联网结算且应由基本医保基金支付的普通门诊、门诊慢特病、住院、生育、药店购药等医药费用纳入医保基金即时结算范围。

第六条按照先省内再省外的原则探索将异地就医费用纳入即时结算范围，做好与现有异地就医结算流程的有效融合。

第七条在推进即时结算工作时，应严格落实医保支付方式改革、医保基金预付工作的相关要求，同时做好与相关政策的有效衔接。

第二章 业务流程

第八条通过优化医保基金结算清单上传、智能审核等流程，压缩费用对账、申报受理、基金拨付等工作时限，实现结算、拨付经办流程线上办理，提高即时结算效率。

第九条开展医共体打包付费预拨医保基金的可不开展旬拨付。

第十条 依托医保信息平台对定点医药机构上传的医药费用进行智能审核全覆盖，对疑点数据进行人工审核。按一定比例开展人工随机抽审，各地可根据工作实际探索拨审分离，可先拨后审，即审即拨，确认违规费用月度抵扣。

第十一条旬拨付业务流程。

符合条件的定点医药机构依申请开展旬拨付，签署《云南省基本医保基金即时结算承诺书》，每月11日、21日00:00通过云南省医保信息平台自动申报当月1—10日、11—20日的上传结算数据用于旬拨付，医保经办机构按照上传医保基金50%的比例发起拨付审批流程。因特殊原因未在规定时限内完成旬拨付的不再补拨付，确保业务财务一致性。

旬拨付医保基金审批拨付全流程线上办理。医保经办机构在医保业务基础子系统开展结算经办、结算复核后推送至业财一体化系统开展财务经办、财务复核。结算复核完成后系统自动调用定点医药机构和医保经办机构的电子签章，用于旬结算单打印。财务复核完成后业财一体化系统调用全流程经办人的电子签章，由财务打印带签章的《定点医药机构费用旬结算拨付明细表》《定点医药机构费用旬拨付汇总表》存档。

第十二条通过医保信息平台将拨付凭证推送至医保基金开户银行。开户银行接收拨付凭证后，按要求及时将医保基金拨付至定点医药机构，并生成拨付回单。

第十三条每月与定点医药机构开展对账，确保双方结算数据准确一致。定点医药机构通过医保信息平台上传医药费用信息，在每月10日前向医保经办机构申报上月医保基金，医保经办机构及时受理定点医药机构申报的医保基金，根据医保服务协议等约定的月拨付比例、付费方式、审核不合理费用扣款等计算出月度结算应拨付金额，先扣除旬拨付和依码支付金额，再扣减直接结算代付药品耗材款项进行月结算。月结算办理时限为定点医药机构申报截止次日起不超过20个工作日。

第十四条做好即时结算与年度清算的衔接，按照相关规定开展年度清算工作，指导定点医药机构及时做好财务处理等工作。

第三章 风险管理

第十五条按照《社会保险基金财务制度》《社会保险基金会计制度》等规定，对即时结算资金开展会计核算，确保会计信息合法、真实、准确、完整。

第十六条建立健全即时结算风险预警机制，通过医保信息平台，加强对定点医药机构即时结算异常数据的监测，在出现可能影响医保基金运行安全的情形时，可开展约谈提醒，必要时可调整、暂停拨付，确保医保基金安全。

第十七条按照协议约定被暂停拨付、中止（终止）协议的定点医药机构，暂停其“旬拨付”的基金支付，同时对未“月结算”但已“旬拨付”的费用进行清理收回。对实施年度预付的定点医疗机构，年底视预付金清算抵扣情况可暂停旬拨付；对开展直接结算的定点医疗机构，可视基金结余情况暂停旬拨付。

第十八条即时结算纳入内控管理范围，重点对业务财务一致性、基金拨付准确性、旬拨付与月审核结算衔接有效性开展核查监督。

第四章 组织保障

第十九条对即时结算实行统一管理，分级负责。省级医保部门负责指导各地做好即时结算管理服务工作。各州（市）医保部门可根据实际制定本地即时结算经办实施细则。各级医保经办机构做好即时结算经办工作。

第二十条各级医保部门会同财政等部门做好医保基金预算管理、请款、拨付等工作。

第二十一条将即时结算纳入定点医药机构医疗保障服务协议管理范围，做好费用审核、结算清算、绩效考核等工作。

第二十二条省级医保部门优化完善医保信息平台，推进医保业财一体化系统建设和应用，完善支付方式改革子系统，为即时结算提供技术支撑，指导定点医药机构按照协议开展信息系统改造。

第五章 附 则

第二十三条本规程由云南省医疗保障局负责解释。

第二十四条本规程自发布之日起施行。

资料：云南省医疗保障局

来源：云南发布