党的二十大以及二十届四中全会提出要推动基本医疗保险的省级统筹。近期国务院常务会议也对基本医保的省级统筹做出了具体安排 。基本医保省级统筹是扩大医保基金共济范围、提高医保基金抵御风险能力，同时也是提升医保基金治理水平的重大举措。但是，对于提高基金的统筹层次，各方面仍有不同的理解，对“统筹”二字存在误解。比如，有观点认为统筹就是待遇“拉平”、“大家都一样”，就是搞“大锅饭”，打击了地方基金管理的积极性，可能导致“该收的钱不收或少收”、“不该花的钱乱花或多花”。因此，有必要从风险平衡和风险管理的角度对“统筹”加以深入的分析。

社会医疗保险是现代工业社会的产物。在工业革命早期，进入工厂工作的工人即认识到了生老病死等社会风险。当时想到的办法是工人之间的互助。一个典型的例子是，工厂的工人在下班时会将当天收入的一部分放到工厂门口的一个盒子里。如果有工人遇到疾病等风险时，从这个盒子里取出一部分来作为保障。这是“互助共济”的最早期形态。这个装钱的盒子可以理解为一个“资金池”或“风险池”，用英文词叫做“Pool”，就是日常所说的“池塘”的意思。在这里是“积累或聚集起来的资源”的意思。把资金聚集起来，以应对不时之需，应对可能出现的风险，这个过程也可以理解为中文中的“统筹”，即把分散的资金统一筹集起来，以应对风险。这个“Pooling”或“统筹”的背后是保险原理中的大数法则，即通过将更多人、更多资金筹集到一起，以将个体面对的不确定事件变为集体的确定性事件，从而有效应对风险。

在建立这么一个“资金池（Pool）”或“统筹单位”后，可能会出现如下两种情况： 第一，如果一个统筹单位，比如一个工厂，出现了某种重特大疾病，费用及其高昂，从而这个工厂门口盒子里的钱根本不够； 第二，如果一个工厂的工厂老弱病残多，疾病治疗费用及其高昂，从而工厂盒子里的钱也不够。在这两种情况下，就意味着这个工厂的“资金池”入不敷出，难以为续，也就是“不可持续”。如果出现这两个问题怎么办？一个可行的办法是扩大“资金池”的范围，让更多的人参与进来，比如五个工厂、十个工厂，乃至该地区的所有工厂的工人都参加进来。这样一来，盒子的钱就更多了，从而可以应对重特大疾病，也可以应对更多的老弱病残人群。这个“资金池”的扩大就是“统筹单位”的范围在扩大，也就是“统筹层次”在提高。提高的结果就是能够应对更多重特大疾病、能够支付更多高额医疗费用，也能够应对更多的老弱病残等弱势群体的需要。也就意味着这个“资金池”的保障效能提升了，可持续性提高了。 这种把所有工厂的盒子都合并在一起，变成一个大盒子的模式就是“统收统支”的模式。比如北京、上海、天津这几个直辖市，在基本医保建立之初就是市级的统收统支，所有的资金都集中到市里，所有的支出都从一个大盘子里支出。

但是，在资金池扩大后，比如现在有几十个、几百个工厂的盒子合在了一起，虽然保障效能提高了，但可能出现的一个问题是，有的工厂“投机取巧”，不往盒子里投钱，或装作投钱实际没有投钱；有的工厂“谎报军情”，明明十块钱解决的事一定要花一百。反正这些钱也不是自己工厂的。这就是提高统筹层次后的“管理悖论”，用另一个说法就是“吃大锅饭”。因此，提高扩大共济范围、提高统筹层次，还需要在解决这个“管理悖论”，压实管理责任，否则提高统筹层次就没有什么意义了。

这就要回到扩大“资金池”或者提高统筹层次的本来含义加以理解。之所以扩大“资金池”，提高统筹层次，无非是因为一个小的“资金池”面临的风险较大而已。那如果根据不同“资金池”的风险状况来重新调剂资金，而管理单位仍然是各个“资金池”，管理责任仍然是各个统筹单位，这样是否就可以在管理责任不变的情况下，解决“风险不均”的情况呢？这实际上就是根据风险状况实行的调剂机制或调剂模式，通过资金在不同“资金池”之间的调剂来“抹平”风险结构，但各个“资金池”仍然需要自己管理，自己承担管理责任。这就是风险调剂的机制或调剂模式，通过在不同统筹单位进行调剂来扩大“资金池”，提高保障效能。

那么，怎样去确定不同“资金池”的风险结构呢？这就涉及到医保基金管理中的风险预测和风险分析了。一个最简单的例子是，老年人的医疗费用远高于年轻人。因此，如果一个统筹单位的退休职工占比较高，那么就可以认为这个统筹单位的风险较高。再进一步，如果把所有年龄段的风险进行加权，就可以估算一个统筹单位在年龄这个维度上的风险状况。但是，只有年龄一个维度还不行，性别、慢性疾病的发病率、乃至人群不良生活习惯等都可以作为一个维度纳入到风险预测中，从而估算一个统筹单位的风险结构状况。如果一个统筹单位风险高，那么其匹配的保险资金就高一些；如果一个统筹单位风险低，那么匹配的保险资金就低一些。

在这样的情况下，如果一个统筹单位出现了收不抵支的情况，其原因就不是因为风险结构的问题了，而是因为管理上的问题。比如，一个统筹单位如果出现了“资金池”的赤字，实际上有两个原因：一个是因为该统筹单位的老年职工多，面临的风险高，从而支出多；另一个则是因为该统筹单位管理不善，各种挪用、欺诈、骗保等也不管，从而导致支出多。现在要进行基于风险的调剂机制，首先对该统筹单位的风险进行估算，发现该统筹单位老年人群多、风险高，从而通过调剂匹配更多资金。这样一来，实际上就“抹平”了该统筹单位的风险差异。如果再出现赤字，就可以排除风险结构的问题，而只能是管理上的问题。这就是一个“风险分离”的过程。通过风险分离和调剂，实际上不仅解决了“资金池”保障效能提高的问题，而且也进一步明确了管理责任，实际上提高了整个医保基金的治理水平。

从我国当前基本医保基金省级统筹的实际情况看，除了几个直辖市以及人口规模较小的地区外，基本上都采用了基金调剂的模式，纳入了风险调剂的因素。从这个角度，推动省级统筹不仅可以扩大共济范围，提高医保基金的保障效能，而且也是提高医保管理能力、提升医保基金治理水平的重要途径。

作者 | 王震 中国社会科学院经济研究所研究员、中国社会科学院大学教授

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 刘莹 刘新雨