医保基金使用监督管理条例实施细则4月1日起施行
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2026-02-15 07:07:18
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本报北京2月14日电 记者邱玥从国家医保局获悉，《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》近日发布，2026年4月1日起施行。
细则对定点医药机构、参保个人等的欺诈骗保情形作出明确界定，进一步扎紧医保基金监管制度笼子，守护群众“救命钱”。
细则明确，定点医药机构及其工作人员通过说服、虚假宣传、减免费用、提供额外财物或服务等方式，诱使、引导他人冒名或虚假就医、购药的，可以认定为条例规定的“诱导他人冒名或者虚假就医、购药”情形。
细则列明定点医药机构五类将被依法处罚的行为：组织他人利用医保骗保购买药品、医用耗材后非法收购、销售；将非医药费用纳入医保基金结算；将非定点或暂停医保服务机构的费用纳入结算（急救、抢救除外）；将已结算费用再次结算；以欺诈、伪造证明材料等手段骗取医保基金支出。
同时，细则明确个人六类以骗取医保基金为目的的情形：凭借其他参保人员从定点医药机构开具的医药服务单据、处方就医购药并享受医保待遇；故意隐瞒医药费用已由工伤保险基金支付或者第三方负担的事实，向医疗保障经办机构申请报销并获得支付，经催告后仍不返还；在享受医保待遇期间，超出治疗疾病所需的合理数量、范围，购买药品、医用耗材、医疗服务项目并转卖，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益；长期或多次向不特定交易对象收购、销售基本医疗保险药品；将本人医疗保障凭证长期交由他人使用，接受返还现金、实物或其他非法利益；其他以骗取医疗保障基金为目的的情形。
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